ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗИ

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗИ

Внимание! Материалите в тази публикация са с научна цел и не представляват диагноза или препоръка за лечение в индивидуални случаи. Консултирайте се със специалист.

Внимание! Някои потребители могат да намерят снимките и материалите в тази публикация за неприятни или отблъскващи.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. БЛИЗКИ И ДАЛЕЧНИ РЕЗУЛТАТИ. ОБЗОР И НАШ ОПИТ. 

Атанас Петков , Яна Кашилска ¹ , Костадин Георгиев , Николай Николов

– Еднодневна хирургия, УМБАЛ „ Св. Георги „, Пловдив, бул. “ Пещерско шосе “ № 66

¹- „Специализирана болница за рехабилитация“ Баня – Карловско, ул. „Липите”№ 1

Отговорен автор: Атанас Петков, Катедра Гръдно – коремна хирургия, Еднодневни хирургия, Университетска болница „Св. Георги“, Бул. „Пещерско шосе“ № 66, Пловдив 4000, България, имейл: tumbavw@abv.bg

РЕЗЮМЕ:

Метода е предложен от T.Roth, и се извършва за първи път в O. Sprengel (1891). Холедоходуоденоанастомосата (ХДА) беше окончателно одобрена след проучването на F.Sasse (1913 г.).

От чисто анатомична гледна точка на всички ХДА заобикалят обструктивните проблеми: ретродуоденално, транспанкреатично и интрамурално сегментите на хепатофоледоха и осигурява спонтанно преминаване на всички новообразувани или остатъчни камъни в жлъчката, чрез ново устие. Ключови индикатори за ХДА са: множество конкреции в екстрахепаталните жлъчни пътища, стеноза на ампулата, холангит, хроничен панкреатит, кисти и извънхепатални други обструкции. Важно е да се отбележи, че в по-голямата част от пациентите има повече от едно показание.

Основни недостатъци на метода са отдалечените резултати и вероятността за развитието на холангит, холангиохепатит, образуващи се „сляпа торбичка“; стеноза на анастомозата, неревизиранетои проходимостта на папилата, т.е. най-често е резултат от технически грешки.

ХДА е безопасна, лесна за изпълнение и ефикасна процедура хирургически с по-малко (единица) постоперативни усложнения, включително и проследявани в продължителен период от време.

Ключови думи: холедоходуоденоанастомоза, индикации, противопоказания

ВЪВЕДЕНИЕ:

Тази операция е един от методите за завършване на холедохотомията и е широко разпространена в хирургичната практика. Метода е с особено предпочитание. Понастоящем е широко утвърдена оперативна процедура при лечението на първичната или вторичната холедохолититаза, при наличието на разширени екстрахепатални жлъчни пътища.

Проучванията ни, обхващащи 72 оперирани и проследени за продължителен период, потвърждават надеждността и предимствата на метода.

От общо 278 оперирани при ЖКБ се извърши холедохотомия на 96 (34.5%) и при 72 от тях (25.9%) операцията завършва с ХДА.

При 3 (4.1%) пациенти следоперативно се разви холангит. Няма починали.

Холедоходуоденостомията е завоювала всеобщо признание сред хирурзите., благодарение на техническата си простота и благоприятните непосредствени и далечни резултати.

Таблица 1: Серии от ХДА, съобщени в литературата от 1969 до 1995 година.

HDA - tabl.1

Този метод позволява да се образува широко съустие, което създава добри условия за бързото преминаване на жлъчката в червата, близки до естествената, като обезпечава нейната функционална пълноценност и е основна предпоставка за отстраняване на холангита. След тази операция се създават условия за безпрепятствено преминаване на останали или новообразували се конкременти и по такъв начин се предотвратява блокирането на хепатохоледоха. Поради това супрадуоденалната холедоходуоденостомоза се използва като метод за профилактика на рецидивната холелитиаза в случаите, когато по време на операция се откриват множество малки камъни в жлъчните пътища, особено във вътречернодробните канали или когато възникнат и най – малки съмнения за непълно отстраняване на камъните от хепатохоледоха.  Тя се прилага при голямо разширение на последния с цел да се предотврати застоя на жлъчката, а така също и при изразени индуративни изменения на панкреаса, водещи до притискане на холедоха и съпровождащи се с холестаза и смущения от страна на билиарния тракт.

При „ динамичната „ непроходимост на холедоха, обусловена от възпалителна инфилтрация на стената в областта на главата на задстомашната жлеза, супрадуоденалната холедоходуоденостомоза осигурява свободно оттичане на жлъчката малко над функционалната зона, а в последствие и органичното препятсвие, премахва жлъчната хипертензия и следователно способства за обратното развитие на възпалителните изменения в жлъчните пътища. Подобрява се протичането на следоперативния период, особено при пациенти в напреднала и старческа възраст и се съкращава продължителността му.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ:

Оперативната техника е описана от много автори. Съществуват множество различни модификации, който се различават по начина на отваряне на дуоденума и холедоха или по метода на съединяването им.

Проучванията ни, обхващащи 72 оперирани и проследени за продължителен период, потвърждават надеждността и предимствата на метода.

От общо 278 оперирани при ЖКБ се извърши холедохотомия на 96 /34,5%/ и при 72 от тях /25,9%/ операцията завършва с ХДА.

При 3 /4.1%/ пациенти следоперативно се разви холангит. Няма починали.

Ние се придържаме към следната методика потвърдена от многогодишната практика: анастомозата се извършва в близост до прехода на супрадуоденалния в ретродуоденален отдел.

Фигура 1: Месторазположение на класическата супрадуоденална ходуоденостомия.

HDA - figura.1

Холедоха се инцизира по дължина на протежението около 25 до 30 мм. За да бъде постоянно отворено създаденото съустие се разсичча надлъжно и дуоденалната стена , но с по – малко протежение, поради лесната му разтегливост. Следва прецизна сутура на лигавичния и серозен слой на червото с единични шевове, което е гаранция за хемостаза и облекчава техниката за образуване на съустие. Това е момента с особенно значение. Анастомозата се извършва на един „ етаж „ със синтетични конци и атравматична игла, като възлите остават отвън на разстояние 1.5 до 2 мм., с което се гарантира херметизация и се създава по – добра адаптация на лигавиците на дуоденума и холедоха.

Фигура 2: Иглата е преминала мускуларно – серозно, отвътре на вън, през стената на дванадесетопръстника:

А) схема                                                                               Б) по време на операция

HDA - figura.2

Непрекъснатия шев лесно стеснява анастомозата. При „двуетажния „ и особено при „ триетажния „ шев освен опасността от стеноза се явява и деформация. При тънка стена на холедоха и „ двуетажен „ шев се явява опасност от пробив на стената и „ увисване „ на втория етаж като първи, с което се губи смисъла от него.

РЕЗУЛТАТИ:

Непосредствените следоперативни резултати са благоприятни. Пациентите понасят сравнително леко постоперативния период. Само при 8 болни (11%) бе установено кратковременно изтичане на жлъчка от контактния дрен, без това да влоши състоянието на болните. При нито един от тях не се наложи реоперация във връзка с възникнали усложнения. След 7 до 14 дни изтичането на жлъчка се самопрекратява. Всички болни бяха излекувани.

Технически грешки при извършване на супрадуоденалната холедоходуоденостомоза могат да повлияят резултатите от оперативното лечение. Такива са прекалено високото формиране на анастомозата, водещо до образуване на голям поданастомозен сак, деформиращ анастомозата и нарушавщ функцията и. Разполагането на анастомозата по–ниско за намаляване размерите на „ слепия сак „ също е техническа грешка.  Поради тази причина препоръчваме използването на ретродуоденалния отдел на холедоха. Освобождаването на холедоха в мястото на прехода му от супра- в ретродуоденалния отдел крие рискове от хеморагии и увреда на панкреаса. Неправилно е и разкриването на дуоденума в участък, далечен от  холедохотомичното отвърствие, поради образуването на своеобразна клапа, нарушаваща свободното оттичане на жлъчка от проксималния отдел на холедоха.

Други методи за извършване на супрадуоденалната холедоходуоденостомоза са листообразния и различни видове термино – латерални анастомози с пълно пресичане на холедоха. Недостатъци са сложността на операцията; трудността при оформяне на широко съустие; склонността за стриктура. Противопоказания е и нарушената проходимост на папила фатери с опастност от развитие на панкреатостаза при лигирането на холедоха. Друг метод за супрадуоденалната холедоходуоденостомоза, който не е получил популярност е „клапният” с поставяне на клапи, възпрепятстващи постоянното изтичане на жлъчка, поради голямата сложност, несигурните резултати и честите стриктури на холедоха.

За превенция на инсуфициенция на анастомозата ползваме способа с поставянето на трансназален дрен, на който долния край преминава през анастомозата в холедоха. При опастност от инфектиране на анастомозата с успех приложихме при 6 болни наданастомозно дрениране на общия жлъчен проток с „Кер дрен”. Временната декомпресия на жлъчните пътища и дуоденума постигнато, чрез отвеждане на инфектираната жлъчка навън предотвратява прорязването на анастомозните шевове и възникване на постоперативен панкреатит.

Причина за рецидив на болковия синдром след холедоходуоденостомия е образуване в редтродуоденалния поданастомозен отдел на холедоха на „сляп„ сак със съпътсващ терминален холангит и рецидивиращи панкреатити. По – рядко се предизвиква от стеноза или обструкция на самата анастомоза, която в постоперативния период има тенденция към стеснение поради „ ръбцуването „ и понякога се свива наполовина от първоначалния размер. Наложената анастомоза трябва да се разглежда като профилактика срещу нарушението на евакуацията на жлъчка в червата и развитието на холангит след холедоходуоденостомията.

Фигура 3: Динамика на жлъчните сокове при класическата супрадуоденална ХДА.

HDA - figura.3

При изразена стеноза на голямата дуоденална папила и нарушена перисталтика на хепатохоледоха при множество от заболелите в следоперативния период независимо от нормалната проходимост на анастомозата се образува застой и инфектиране на съдържимото в поданастомозния „сляп„ сак. В повечето от случаите това води до терминален холангит, който се изявява с болкови синдром, повишена температура и втрисане. Често в „слепия„ сак се образуват неоформени конкременти. Задържането на чревно съдържимо в поданастомозния сак предизвиква смущение в оттичането на панкреатичните сокове, а ретроградно това от своя страна крие риск от развитие на хроничен панкреатит.

Таблица 2: Отдалечени резултати от ХДА при ЖКБ и усложнения.

HDA - tabl.2

Според нас терминалния холангит не се дължи на рет6роградното навлизане на чревно съдържимо във вътречернодробните пътища, което се наблюдава при почти всички холедоходуоденостомирани болни, тъй като холангита се наблюдава само при болни с нарушена евакуация на съдържимото от жлъчните канали в червата, като следствие на първично тясна или стеснена в последствие анастомоза, както и при образуването на „сляп„ сак и в много редки случаи при дуоденостаза.

Анализ на късните резултати от холедоходуоденостомията показва незадоволителни резултати няма сред оперираните пациенти. В 4.1% от тях се наблюдава терминален холангит и рецидивиращ панкреатит. За последния важна роля заема ръбцовия процес на канала на панкреаса.

Недостатък на холедоходуоденостомията е липсата на възможността за ревизия на голямата дуоденална папила с цел своевременната диагностика на полипите и туморите в нея. По същия начин стой и въпроса с ревизия на устието на канала на задстомашната жлеза.

Предвид сериозните недостатъци на  супрадуоденалната холедоходуоденостомия към нея пристъпваме само при строги показания.

Основните индикации за ХДА (Формулирани от Degenschein-1974):

  1. Множествени конкременти.
  2. Ампуларна стеноза.
  3. Панкреатикохолангиопатия (хроничен фибриозен панкреатит).
  4. Неоплазми (панкреас, ампула, дистална част на хепатикохоледоха).
  5. Постоперативни билиарни стриктури.
  6. Избягване употребата на Т- дренаж.
  7. При доброкачествена дистална билиарна обструкция с ширина на холедоха над 14 мм.

Schein и съавт. включват към показанията за ХДА още и:

  1. Пациенти с периампуларен дивертикул
  2. Остри и хронични холангити (вкл. и супуративен)
  3. Пациенти с едематозен билиарен панкреатит

A.R.Baker добавя към индикациите: кистите на холедоха при възрастни хора.

L.Cubillos и съавт. /1985/ въвеждат понятието Choledochal Funnel – термин за асоциация на дисталната стеноза на ОЖП с проксималната дилатация на същия. Асоциацията на това състояние със съответната билиарна стаза, литогенна жлъчка и първични билиарни конкременти се нарича Choledochal Funnel Syndrome.

При пациенти с наличие на подобен синдром важно е следното

  1. Стенозата на дисталната част на ОЖП причинява обсрукция , затруднява оттичането на жлъчката. Тази стеноза е следствие от сегментарен холедохит или вътрешна компресия, най-често от възпалителни процеси в главата на панкреаса.
  2. Честотата на дилатиране на ОЖП е много по-висока при възрастни пациенти.
  3. Развитие на първични конкременти като резултат на тази обструкция.

Всяка процедура, водеща само до отстраняването на тези коннкременти, има транзиторна стойност, тъй като остава нерешен въпросът с билиарната стаза.

Анализирайки публикациите на повечето автори и в предвид нашия опит предлагаме следните индикации за ХДА след експлоративна холедохотомия при пациенти с доброкачествени процеси в хепатобилиарната и панкреатичната зона:

  1. Множествени конкременти в ОЖП и несигурност в отстраняването на всичките.
  2. Инклавиран конкремент в дисталната част на ОЖП /ампуларната/.
  3. Интрахепатална литиаза.
  4. Кисти на хепатикохоледоха (холедохоцеле).
  5. Първични конкременти в холедоха (4% от всички конкременти в ОЖП).
  6. Резидуален конкремент.
  7. Ятрогенни оперативни травми на хепатикохолевоха при холедох над 14 mm.
  8. Папиларна стеноза (снтенозиращият участък с дължина над 20 mm).
  9. Стенози, стриктури на дисталната част на холедоха.
  10. Дуоденален дивертикул (перифатериален, периампуларен).
  11. Хроничен индуративен панкреатит (тубуларна стеноза на траспанкреатичната част на холедоха).
  12. Остри и хронични холангити (вкл. и супуративен).
  13. Доброкачествени ампуларни тумори.
  14. Холецистохоледохална фистула (синдром на Mirizzi) и наличие на широк холедох.
  15. Съмнителна, противоречива интраоперативна холангиография.

16.Възрастни хора.

ХДА не е показана при :

  1. Неразширен хепатикохоледох (под 10-11 мм).
  2. Сигнификантен оток на стената на дуоденума или възпаление.
  3. Нарушена моторно-евакуационна функция на дуоденума (дуоденостаза).
  4. Склерозиращ холангит.
  5. Перитонит (билиарен, гноен).
  6. За декомпресия на панкреатичния канал или остър деструктивен панкреатит.

Основни изисквания при ХДА за свеждане до минимум на интра и постоперативните усложнения:

  1. Диаметърът на ОЖП да е поне 13-14 мм.
  2. Извършване на ниска и лонгитудинална холедохотомия (поне 25 мм).
  3. Извършване на маньовър на Koher при отпрепариране на дуоденума.
  4. Дуоденотомия в перисталтично направление (с 2-3 мм по-малка).
  5. Задължителна ревизия на Papila Vateri.
  6. 6. Налагане на едноетажен, прекъснат шев.
  7. Размерът на анастомозата да е над 25 мм.
  8. Използване на „триангуларният метод” (налагане на „stay yutures” с цел подпомагане оформянето на задната и предната стена на анастомозата).
  9. Добра адаптация между стените на холедоха и дуоденума.
  10. Използване на резорбируеми конци, а не копринени.

Недостатъци на метода :

  1. 1. Възможност за развитие на асцендиращ холангит.
  2. Формиране на „сляп сак” между анастомозата и p.Vateri (Sump syndrome).
  3. 3. Излив на жлъчка от 2 до 5 % от случаите, най-често в лека степен.
  4. Рецидивиращи епизоди на панкреатит.

Едно от теоретичните усложнения на всички ХДА е предположението за възможен рефлукс на гастродуоденално съдържимо в d.hepdtici и нагоре–в резултат развитие на инфекция, холангит, холангихепатит и последваща билиарна цироза. Във връзка с това в годините хирурзи развиват рзлични техники, като: Полулунната (semilunar) дуоденотомия, цел на която е да предпазва от асцендиращ хорангит. Други предлагат да се създадат различни клапни анастомози, предпазващи билиарния тракт от постъпването на инфектирано дуаденално съдържимо и възпрепятстващи постоянното изтичане на жлъчка в чревния извън фазата на храносмилане. Тези методи не са получили разпространение поради тяхната сложност и вероятността от ръбцови стеснения на създадените клапи.

Madden предлага термина „десцендиращ” холанги, вместо „асцендентен” холангит. Те доказват експериментално, че холангит не се развива дори и ако е направена анастомоза между ОЖП и дебелото черво (на кучета), ако :

  1. Се оформи адекватна, достатъчно широка стома.

2.Не се развие впоследствие стеноза на анастомозата.

ОБСЪЖДАНЕ:

Анализирайки множеството публикации, могат да се обособят два основни синдрома, развиващи се след латеро-латералната ХДА, и двата дължащи се на оформящия се сляп сак от ОЖП (между стомата и сфинктера на Oddi)

  1. Рецидивиращи епизоди на холангит, свързани с акумулирането на жлъчна кал, хранителни отпадъци, детрит в сака.
  2. Синдром на „слепия сак”–бактериална пролиферация в сака, водеща до деконюгация на жлъчните соли, проявяващи се в тежките случаи със стеаторея и малабсорбация. Дуоденалното съдържимо навлиза в билиарния тракт след ХДА и бактерибилията е честа, въпреки това холангитът, проявен клинично (болка, втрисане,иктер) е много рядко.

Синдромът на „слепия сак” след ХДА се характеризира от горен абдоменален дискомфорт или болка, втрисане, пирексия, иктер, повишени чернодробни ензими, но всички те не са задължителни.

Сакът има два пътя на дрениране в дуоденума – стомата и p. Vateri .Ето защо, за да се проявят посочените клинични симптоми, трябва да е нарушено дренирането, или да е нарушена папиларната  функция, или да е налице стеноза на анастомозата. Това се потвърждава и от клиничното подобрение на тези пациенти след ERCP и ES.

Проследявайки и анализирайки далечните резултати след ХДА, всички болни могат да бъдат систематизирани в следните  групи:

  1. Отлични резултати–без всякакви симптоми от гастроинтестиналния тракт и хепатобилиарната система.
  2. Добри резултати–епизодични оплаквания от горен абдоминален дискомфорт, психосоматични оплаквания или ранева ивфекция, но с нормални чернодробни изследвания.
  3. Незадоволителни–значителни оплаквания, свързани с тези на синдрома на „слепия сак” отклонения от нормата на чернодробните изследвания, ендоскопски данни за патологичен ентерогастрален рефлукс, който може да бъде документиран.
  4. Лоши резултати–резидуални или рецидивни конкременти, холангит, иктер, тежки отклонения в чернодробните изследвания, често налагащи повторни операции.

Проследявайки резултатите на почти всички публикувани в литературата серии от ХДА се установява , че отличните резултати постоперативо са в 64 (88%), а добрите–в 8(10%). Установено е, че всички болни с лоши резултати след ХДА–холангити, холангиохепатити, синдром на слепия сак, имат стеноза на анастомозата или не е била възстановена проходимостта на папилата, т.е. най–често са резултат на технически грешки.

ИЗВОДИ:

  1. ХДА е сравнително безопасна и ефективна оперативна процедура.
  2. Осигурява директна дефинитивна стома между ОЖП и дуоденума, което е по-физиологично от холедохойеюноанастомозата.
  3. Лесна за изпълнение оперативна процедура.
  4. Може да се извърши експедитивно и при пациенти с висок оперативен риск.
  5. След ХДА ендоскопистите могат лесно да контролират анастомозата и при съответни индикации да се извърши канюлиране, сфинктеротомия.
  6. Малко (единични) усложнения, включително и проследени за продължителен период.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1.First year experience of robotic-assisted laparoscopic surgery with 153 cases in a general surgery department: indications, technique and results. Tomulescu V, Stănciulea O, Bălescu I, Vasile S, Tudor S, Gheorghe C, Vasilescu C, Popescu I. Chirurgia (Bucur). 2009 Mar Apr;104(2):141-50. PMID: 19499656 [PubMed – indexed for MEDLINE] Related citations Select item 1842836

2.A modification of the classic supraduodenal side-to-side choledochoduodenal anastomosis. Atanasov D, Atanasova D. Khirurgiia (Sofiia). 1991;44(4):83-9. Bulgarian.PMID: 1842836 [PubMed – indexed for MEDLINE] Related citations Select item 2126578

3.Use of carbon dioxide laser in emergency surgery of the extrahepatic bile ducts. Kurbanov IA, Skobelkin OK, Litvin GD, Iakimenko AP. Khirurgiia (Mosk). 1990 Oct;(10):18-21. Russian. PMID: 2126578 [PubMed – indexed for MEDLINE] Related citations Select item 3795759

4.Duodeno-biliary reflux in the evaluation of the late results of choledocho-duodeno-anastomosis. Polianskiĭ VA, Koptel’tsev VV, Lishchenko AN. Khirurgiia (Mosk). 1986 Oct;(10):11-5. Russian. No abstract available. PMID: 3795759 [PubMed – indexed for MEDLINE] Related citations Select item 4690079

5.Cineradiographic study in patients with choledocho-duodeno anastomosis. Keclík M, Horácek F. Sb Lek. 1973 Mar;75(3):72-6. Czech. No abstract available. PMID: 4690079 [PubMed – indexed for MEDLINE] Related citations Select item 5732406

6.Choledocho-duodeno anastomosis and the resulting clinical state. Keclik M. Dtsch Z Verdau Stoffwechselkr. 1968;28(2):273-6. German. No abstract available. PMID: 5732406 [PubMed – indexed for MEDLINE] Related citations.

За автора

Завършил е Медицински университет Пловдив. Има завършени магистратури по Медицина и Здравен мениджмънт. Специалист по Хирургия. Асистент към Катедра Специална хирургия. Докторант към Катедрата. Работи в отделение Еднодневна и Мининвазивна хирургия към към Втора хирургия при УМБАЛ "Св. Георги". С интереси в сферата на Мининвазивната хирургия, Социалната медицина и Здравния мениджмънт. Има познания по: английски и немски; език. За контакт: Тел.: 0898493554, email: tumbavw@abv.bg